Reprezentanţii Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină au evaluat, în anul 2015, corespunderea serviciilor medicale pe toate tipurile de asistenţă medicală în peste 200 de instituţii medicale contractate. Monitorizarea şi evaluarea serviciilor medicale acordate sunt efectuate anual, în scopul protecţiei persoanelor asigurate.
Volumul şi calitatea serviciilor medicale sunt evaluate în conformitate cu prevederile Programului unic, Normele metodologice de aplicare a acestuia, standardele medicale de diagnostic şi tratament, protocoalele clinice naţionale şi instituţionale, conform cărora sunt trataţi pacienţii.
Pe fundalul unei tendinţe de creştere a volumului şi a calităţii serviciilor medicale prestate, an de an se depistează deficienţe. Spre exemplu, la nivelul asistenţei medicale spitaliceşti au fost înregistrate cazuri de neasigurare cu medicamente necesare (procurare parţială de către pacient), internări neargumentate, inclusiv repetate, ale pacienţilor care puteau fi trataţi în condiţii de ambulator, astfel fiind utilizate ineficient fondurile de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.
La nivelul asistenţei medicale primare se atestă o supraveghere insuficientă, uneori formală, a pacienţilor cu afecţiuni cronice. Deşi indicatorii de proces care prevăd depistarea precoce a maladiilor este în creştere, controlul medical profilactic anual nu este efectuat în volum deplin.
În urma evaluării, serviciile prestate necalitativ sau raportate nejustificat nu au fost validate şi, respectiv, nu au fost acceptate spre plată. Suma serviciilor medicale nevalidate în 2015 a constituit cca 9 milioane 110 mii de lei. Cea mai mare parte (75,5%) o reprezintă suma nevalidată în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti, după care urmează cea referitoare la serviciile de înaltă performanţă şi la asistenţa medicală primară. În majoritatea cazurilor, sumele nevalidate per instituţie constituie sub 0,05% din suma contractată.
Concomitent cu evaluarea volumului şi a calităţii serviciilor medicale, specialiştii CNAM au verificat legalitatea şi eficienţa utilizării în 2015 de către instituţiile medico-sanitare a mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală. S-a constatat că în unele cazuri mijloacele financiare din fondurile AOAM au fost utilizate în alte scopuri decât îndeplinirea Programului unic. Suma utilizată în alte scopuri a constituit în jur de 7 milioane 423 mii de lei şi reprezintă 0,33% din fondul pentru achitarea serviciilor medicale curente. În consecinţă, prestatorii au returnat banii în conturile CNAM şi au achitat penalităţi de 1 milion 640 mii lei. În acelaşi timp, directorii a zece instituţii medico-sanitare, care au admis încălcări, au fost amendaţi cu suma totală de 8 100 lei.
Totodată, în urma soluţionării a 40 de petiţii adresate CNAM din partea pacienţilor privind achitarea nejustificată a serviciilor medicale şi a medicamentelor în staţionar, instituţiile medico-sanitare publice au restituit banii acestora, suma totală fiind de 51 mii 700 lei.
Elena Ivanov
